Хирургическое и местное лечение при осложненных формах рожи

Авторами  предлагается метод хирургического лечения при осложнённых формах рожи - декомпрессионная волнообразная контурная дерматомия. Освещены цели, показания для разработанного способа хирургического лечения, описана техника выполнения дерматомии. В работе представлены результаты лечения 20 больных с осложнёнными формами рожи. Предложен оригинальный способ местного лечения осложнённых форм рожи.

Ключевые слова: хирургические методы лечения, рожистое воспаление, контурная дерматомия, результаты лечения.

In this article was proposed method of surgery treatment complications forms of erysipelas- decompressive undulating contour dermatome. The authors were determined targets, evidences for this  method of surgery treatment, described technology of execution  dermatome.In this work present the results of the surgical treatment of 18 patients with complications forms of   erysipelas.

Key words: the surgical methods of treatment,  erysipelas, contour dermatome,  the results of treatment.

Введение. Лечение рожистого воспаления мягких тканей остается одной из актуальных проблем современной хирургии. От 10 до 16% от числа всех больных в поликлинике - это больные с рожистым воспалением, а более 6% всех этих пациентов госпитализируются в специализированные хирургические отделения. Среди больных с гнойно-септической патологией более 20% приходится на рожу [1,6,8]. Эти цифры убедительно говорят об актуальности и нерешенности проблемы лечения рожистого воспаления и его осложнений  в хирургии, которая приобретает все большую социально-экономическую значимость. В последнее десятилетие отмечена тенденция к увеличению осложнённых форм рожи, протекающих крайне тяжело, независимо от локализации [2,4,5].

Использование традиционных общепринятых методов лечения не всегда приводит к желаемым результатам. Несмотря на множество способов хирургического лечения осложнённых форм рожи проблема не теряет своей актуальности в силу снижения эффективности применяемых препаратов, резистентности микроорганизмов к проводимой терапии, снижения иммунологической и общей реактивности организма пациентов [2,9,11].  В последнее время все острее встают проблемы гнойной интоксикации организма, инфекционно-аллергических проявлений заболевания, а также увеличение осложнённых форм рожистого воспаления и рецидивы данного заболевания [8,11].

Современный уровень теоретических и практических достижений общебиологических, медицинских,  и технических наук позволяет подойти с новых позиций к решению проблемы повышения эффективности лечения рожистого воспаления и его осложнений  в хирургической практике.

Материалы и методы: Клинический материал составили 20 больных основной группы и 14 больных группы сравнения с осложнёнными формами рожи конечностей (буллёзно-геморрагической, гнойно-некротической).

В лечении больных рожей главное место принадлежит ранней хирургической обработке зоны патологического процесса. Уже при буллёзной форме, даже когда в буллах содержится серозная жидкость визуально без примеси гноя, обязательным элементом лечебной тактики является вскрытие булл с эвакуацией патологической жидкости. При осложнённых формах рожи хирургическое вмешательство должно быть как более ранним, так и максимально радикальным. Хирургическая обработка включала проведение декомпрессионной волнообразной и контурной дерматомии.

Показаниями для проведения контурной дерматомии является измерения внутритканевого давления в зоне патологического процесса. Для измерения внутритканевого давления мы использовали  аппарат, который состоит из ртутного манометра, полихлорвиниловых трубок, трёхходового крана, шприца и иглы. Игла и соединенная с ней полихлорвиниловая трубка заполняется изотоническим раствором, при этом перекрывают отверстие крана, который ведет к манометру. После обработки операционного поля игла вводится в исследуемую ткань. Потом с помощью крана изолируется игла и соединенная с ней трубка, заполненным изотоническим раствором шприцем повышается давление в системе до 20 мм.рт.ст. После этого переводится кран в положение «ртутный манометр-игла». Если жидкость движется к игле, то это свидетельствует об отсутствии патологически высокого внутритканевого давления и измерение давления прекращается. Если жидкость не движется, то прибор переключается в положение «шприц-манометр» и доведя давление до 30 мм.рт. ст. переключается в предыдущее положение. Отсутствие движения жидкости в сторону иглы свидетельствует о повышении внутритканевого давления до 30 мм. рт. ст. При этом показатели аппарата для измерения внутритканевого давления колеблются в пределах 25-30 мм. рт. ст.

Целью проведения дерматомии является дренирование центра воспаления и подготовки к проведению некрэктомии. Технический результат - уменьшение попадания микроорганизмов, токсических продуктов из очага воспаления в общую лимфатическую систему, уменьшение инфицированности раневой поверхности, декомпрессия при циркулярном поражении конечности, создание оптимальных условий для уменьшения воспалительного процесса, уменьшение угрозы развития осложнений в виде флегмон и гангрены, проведения вульнеросорбции и улучшение функциональных результатов лечения, уменьшения продолжительности сроков лечения.

Разработанный способ проведения декомпрессионной контурной дерматомии конечностей и туловища осуществляется следующим образом.  Производится  контурный разрез кожи, а также подкожной жировой клетчатки с пересечением региональных надфасциальных лимфатических сосудов на расстоянии 1,0 – 1,5 см по контуру рожистого воспаления в пределах здоровой ткани. Декомпрессионная контурная дерматомия позволяет отграничить рожистый воспалительный процесс, уменьшить признаки местной воспалительной реакции, вследствие чего снижается попадание микроорганизмов, токсических продуктов в общую лимфатическую систему, что создает оптимальные условия для купирования заболевания. Дополнительно через имеющиеся раны происходит вульнеросорбция (аппликационная сорбция), с помощью которой происходит выделение токсических компонентов через раневую поверхность [7].

При снижении отека происходит сближение краев раны и самостоятельная эпителизация. При наличии диастаза производится наложение кожно-узловых швов.

При этом лимфатическая система в зоне бывшего рожистого воспаления не нарушается. Применение способа позволяет обеспечить удовлетворительный функциональный и косметический результат в отдаленном периоде.

Объём хирургического вмешательства определяется общепринятыми подходами: уровнем некроза, его глубиной и площадью распространения, характером раневого отделяемого, степенью кровоточивости тканей.

Следует отметить, что у пациентов, страдающих сахарным диабетом визуально определяемая площадь поражения была меньше действительной и при ревизии обнаруживалось расплавление подкожной клетчатки и даже распространение гнойного процесса по прилежащим сухожилиям, что, конечно, увеличивало хирургическую травму.

В послеоперационном периоде наряду с системной антибактериальной терапией проводилось местное лечение с использованием состава димексид – борная кислота в разведении 1:3.

Выбор препаратов был обусловлен их фармакологическим действием, а также микробиологическим исследованием чувствительности микроорганизмов к антисептикам диско-диффузионным методом к 8 основным антисептикам: фурациллин, борная кислота 4% водный раствор, левомеколь, димексид, хлоргексидин, димексид – борная кислота 4% водный раствор в разведении 1:10, йодопирон, димексид – борная кислота 4% водный раствор в разведении 1:3 (табл. 1).

Таблица 1

Определение чувствительности антисептиков к основным высеянным возбудителям диско-диффузионным методом

Димексид обладает способностью проникать через биологические мембраны, в том числе через кожные барьеры и слизистые оболочки, без повреждения последних. Проявляет выраженную местнообезболивающую активность при болевых синдромах различной этиологии, оказывает противовоспалительное и антимикробное действие, изменяет чувствительность микрофлоры, резистентной к антибиотикам.

Препарат усиливает проникновение через кожу ряда лекарственных веществ, малотоксичен. При взаимодействии с антибиотиками и антисептиками усиливает их действие. Димексид применяют местно в виде водных растворов, в основном, 30-50% концентрации.

Борная кислота – антисептическое средство, оказывает также инсектицидное (в т.ч. противопедикулезное) действие. Коагулирует белки (в т.ч. ферментные) микробной клетки, нарушает проницаемость клеточной оболочки. 5% водный раствор подавляет процессы фагоцитоза, 2-4% раствор задерживает рост и развитие бактерий.

Количественное определение содержания микробных тел в ране из расчёта на 1 грамм ткани проводили по методике С.Baxter с соавторами [1973] и У.Loeble с соавторами [1974] в модификации И.И.Колкера [1981] [83]. Биоптаты мягких тканей помещали в стерильные чашки Петри. В лаборатории биоптаты взвешивались, растирались. Из полученной гомогенной массы делались 10,100,1000-кратные разведения стерильным физиологическим раствором. Все приготовленные разведения в объёме 0,2 мл засевались на чашки Петри со специальной средой, где после 18-24 часов инкубации в термостате при температуре 37С проводилcя количественный подсчёт колоний. Количество бактерий в 1 грамме ткани определяли по формуле: H=А*5*Х, где Н-количество бактерий в 1 грамме тканей

А-число выросших колоний

5-число перерасчёта

Х-число разведений

Результаты и их обсуждение:

При применении данного состава  уже на 3-4 сутки бактериальная обсеменённость раны уменьшалась до 4,2*10^4, а к 7 суткам  в 2-3 раза, полностью отсутствуя к 9-10 суткам. В группе сравнения на 3-4 сутки сохранялась микробная обсеменённость 5,2*10^5, на 5 сутки количество микробных тел в 1 грамме ткани было ниже критического, но выше, чем в основной группе. Та же картина отмечается на 7 сутки, где количество микробных тел значительно меньше критического уровня 10^5, но в основной группе числовое значение ниже, чем в группе сравнения. Также происходит уменьшение отёчности, что фиксируется уменьшением объёма поражённой конечности в динамике.

При использовании данного раствора в послеоперационном периоде в основной группе очищение от некротических масс отмечается на 3,4±0,4 суток, при гнойно-некротической форме на 6,7±0,4 сутки, в то время как в группе сравнения эти показатели 4,8±0,4 и 8,5±0,6 суток соответственно (р<0,01).

Очищение ран от фибрина в основной группе отмечается при буллёзно-геморрагической форме на 3,8±0,4сутки, при гнойно-некротической – на 7,7±0,4. В группе сравнения очищение от фибрина фиксируется на 5,1±0,4 сутки, при гнойно-некротической форме на 9,0±0,4 сутки (р<0,05). Начало эпителизации в основной группе отмечается при эритематозно-буллёзной форме на 5,4±0,44, при буллёзно-геморрагической на 8,2±0,2, при гнойно-некротической на 11,7±0,42. В группе сравнения эти показатели распределились следующим образом: при эритематозно-буллёзной форме 6,9±0,46 суток, при буллёзно-геморрагической 10±0,2 суток и при гнойно-некротической 13,5±0,64 суток (р<0,05) (табл.2).

Таблица 1

Динамика улучшения местных признаков при лечении раствором

димексид-борная кислота

p – сравнение с показателями группы сравнения

Оценку результатов мы проводили по следующей схеме: хорошие – больные, у которых очаг гнойной инфекции был ликвидирован, полностью восстановлена функция конечности с минимальным косметическим дефектом; удовлетворительные-  очаг гнойной инфекции ликвидирован, частично восстановлена функция конечности, раневая поверхность закрыта с помощью аутодермопластики, но косметический дефект присутствует; неудовлетворительные - отмечается длительное пребывание больного в стационаре, вялое течение раневого процесса, подразумевающего неоднократные некрэктомии с дальнейшей существенной потерей функции конечности и обширным косметическим дефектом. Хороший результат отмечен у 43,75% , удовлетворительный у 31,25%, неудовлетворительный у 25% больных.

Выводы: Разработанный и исследованный в клинике способ хирургического лечения позволяет добиться хороших результатов у подавляющего числа больных, снизить количество койко-дней и, следовательно, затраты здравоохранения на лечение и дальнейшую реабилитацию больных данной нозологии.

Литература:

1. Гальперин, Э.А. Рожа / Э.А. Гальперин, P.P. Рыскинд. - М.: Медицина, 1986. – 268 с.
2. Еровиченков, А. Рожа (диагностика, лечение) / А. Еровиченков // Врач. - 2000. - № 8. -С. 32-34.
3. Комплексное лечение больных с осложненными формами рожи / М.П. Королев, Ю.А. Спесивцев, О.А. Толстов [и др.] // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2000. – Т. 159, № 4. - С. 64-69.
4. Кузнецов, Р.В. Лечение флегмонозной и некротической форм рожи / Р.В. Кузнецов, Р.Д. Клокова, А.К. Мышкина // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1986. - № 6. - С. 72-75.
5. Лечение флегмонозно-некротической рожи / И. Канорский, К. Липатов, И. Ользеев, А. Емельянов // Врач. - 2004. - № 2. - С. 35-36.
6. Миноранская, Н.С. К анализу клинического течения различных форм рожи / Н.С. Миноранская, Д.С. Бердников, И.В. Сергеева // Сибирское медицинское обозрение. – 2005. - № 2-3. – С. 56-59.
7. Трифонов, С.В. Избранные лекции по медицине катастроф / С.В. Трифонов. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. – 304 с.
8. Черкасов, В.Л. Рожа / В.Л. Черкасов. - М., 1986. – 198 с.
9. Agnholt, J. Necrotic bullous erysipelas / J. Agnholt, J. Andersen, G. Sindergaard // Acta Med. Scand. - 1988. – Vol. 223, N 2. – Р. 191-192.
10. Ahrenholz D.H. Necrotizing fasciitis and other infections// Intensive Care Medicine. -  2nd ed Boston, Little. – 1991. – Р.1334-1336
11. Die Nekrotisierende fasciitis. (Eigene Beobachtum und literaturebericht) / B.S. Schmidt [et al.] // Chir. Praxis. - 1997/98. – Vol. 53. - Р. 15-24.