И.В. Верзакова, Л.Н. Какаулина.
Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа.
Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ИПО.
Верзакова Ирина Викторовна.
Адрес для корреспонденции:
450000 г. Уфа - центр, ул. Ленина,3
Башгосмедуниверситет.
Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ИПО.
Тел. [3472] 37-26-83 (кафедра),
[3472] 22- 37-51 (факс) – университет, отдел документации.
Реферат.
Цель исследования. Установить возможность прогнозирования течения распространенного перитонита в послеоперационном периоде помощью ультразвукового метода диагностики.
Материалы и методы. В период с 1998 по 2000 год 103 больным с распространенным перитонитом в послеоперационном периоде выполнено динамическое ультразвуковое исследование брюшной полости и кишечника.
Результаты. Определены эхографические дифференциально-диагностические критерии осложненного и неосложненного варианта течения перитонита в послеоперационном периоде. Предложен диагностический алгоритм лечебной тактики при перитоните с учетом результатов ультразвукового исследования (УЗИ).
Заключение. Изучение результатов динамического ультразвукового исследования больных, оперированных по поводу перитонита, показало, что применение ультразвукового метода позволяет установить наличие и степень выраженности функциональных изменений желудочно-кишечного тракта, контролировать эффективность проводимой терапии в послеоперационном периоде, в ранние сроки выявить различные осложнения, требующие повторного оперативного вмешательства.
Ключевые слова: перитонит, послеоперационный период, ультразвуковая диагностика.
Key words: peritonitis, postoperative period, ultrasonic diagnostics.
ВВЕДЕНИЕ
К сожалению, проведенное по поводу перитонита хирургическое вмешательство может оказаться не последним этапом в лечении больного. При прогрессировании перитонита перед хирургом встает вопрос о проведении релапаротомии с целью санации брюшной полости [1, 2]. Благоприятный исход релапаротомий по поводу прогрессирования перитонита во многом зависит от своевременности оперативного лечения [3]. Так, летальность после релапаротомий, выполненных в первые сутки от момента возникновения осложнений, составляет 15,9%, в то время как после проведения релапаротомии в более поздние сроки возрастает до 73,7% [4]. Все это указывает на необходимость продолжения поисков новых методов своевременной диагностики и прогнозирования течения этого грозного осложнения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости [5, 6, 7].
Данные многих авторов свидетельствуют о возможности применения ультразвукового метода для исследования желудочно-кишечного тракта, но большинство из них посвящены проблеме диагностики кишечной непроходимости и других послеоперационных осложнений [8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16], а вопросы распространенного перитонита нашли отражение в единичных работах. Так, В.Н. Моториным (1997) и В.Н. Бордаковым (1997) [17, 18] выделены критерии прогрессирования и обратного развития разлитого перитонита. Однако не представлены ультразвуковые прогностические критерии оценки послеоперационного течения перитонита и ультразвуковые показания к экстренным лапаротомиям в трудных случаях диагностики, а также к релапаротомиям и повторным санациям брюшной полости при прогрессирующем перитоните.
Целью нашего исследования явилось определение ультразвуковых прогностических критериев оценки послеоперационного течения перитонита и установление ультразвуковых показаний к повторным санациям брюшной полости при прогрессирующем перитоните.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В период с 1998 по 2000 год 103 больным с распространенным перитонитом выполнено динамическое ультразвуковое исследование брюшной полости и кишечника в послеоперационном периоде. Исследование проводилось без предварительной подготовки больного на ультразвуковом сканере Toshiba Capasee 220-А c конвексным датчиком частотой 3,5 МГц. В большинстве случаев первое УЗИ проводилось на 2-3 сутки после операции, повторное – на 4-5 сутки. В зависимости от результатов второго ультразвукового исследования определялась необходимость следующего осмотра. Методика исследования, описанная нами ранее, заключалась в последовательном сканировании брюшной полости, начиная с желудка и согласно топографической анатомии по ходу расположения петель тонкой и толстой кишки.
Определялись 2 уровня изменения эхографической картины кишечника: симптом пневматизации и скопление жидкости в тонкой кишке обозначали термином «симптом внутрипросветного депонирования жидкости» (СВДЖ) [19].
При наличии свободной жидкости в брюшной полости определялась ее локализация, эхоструктура и объем. На основании совокупности выявленных ультразвуковых признаков определялась стадия синдрома кишечной недостаточности (СКН) [20]. Диагноз верифицировался на основании клинико-лабораторных данных, результатов диагностической лапароскопии и операционного вмешательства.
Структура содержимого кишки зависела от соотношения количества газов и жидкости в ее просвете. При равном соотношении газов и жидкости структура была гетерогенная с наличием множества линейных гиперэхогенных включений во взвешенном состоянии. Преобладание жидкости характеризовалось наличием единичных гиперэхогенных включений (пузырьков газа) в жидкостном содержимом. При отсутствии газов содержимое в тонкой кишке становится гомогенным жидкостным.
При УЗИ определялась толщина кишечной стенки и степень ее однородности. Оценивался характер перистальтики по интенсивности движения содержимого в просвете кишки. Отсутствие перистальтики характеризовалось стазом содержимого в растянутых петлях. Перистальтика считалась ослабленной, если движения содержимого определялись нечетко, непостоянно. Активная перистальтика характеризовалась четко выявляемым постоянным перемещением содержимого в просвете кишки. Наблюдались также маятникообразные движения, обусловленные возвратно-поступательным перемещением содержимого кишки. Объем свободной жидкости определялся условно, ориентируясь на локализацию жидкости в брюшной полости.
Структура жидкости оценивалась как однородная при отсутствии в ней эхосигналов. Визуализация мелкоточечных эхосигналов в жидкости свидетельствовало о наличии взвеси. Нити фибрина определялись как гиперэхогенные перегородки.
РЕЗУЛЬТАТЫ
На основании полученных данных нами определены дифференциально-диагностические критерии осложненного и неосложненного варианта течения перитонита в послеоперационном периоде.
Неосложненный вариант означал высокую вероятность выживания больного, раннее купирование перитонита. Осложненный прогноз характеризовался высоким риском развития внутрибрюшных осложнений и прогрессированием перитонита после операции.
При неосложненном течении послеоперационного периода (26 случаев) наступало быстрое купирование перитонита: уже на 2-3 сутки после операции отмечались только явления повышенной пневматизации кишечника, без признаков депонирования жидкости в просвете тонкой кишки (10 случаев). У 16 больных имело место незначительное скопление жидкости в отдельных кишечных петлях. При этом диаметр кишки не увеличивался, определялись участки восстановленной перистальтики кишечника. У всех больных на 5-7 сутки после операции при неосложненном течении перитонита было выявлено восстановление нормальной ультразвуковой картины кишечника. Во всех случаях ультразвуковые признаки купирования перитонита обнаруживались раньше клинических признаков.
Осложненное течение перитонита (77 случаев) в раннем послеоперационном периоде (1-3 сутки), характеризовалось расширением петель тонкой кишки во всех областях брюшной полости. Диаметр тонкой кишки составил от 30 до 50 мм. Структура содержимого жидкостная однородная (51 случаев), в некоторых случаях (26) с пузырьками газа. Перистальтика кишечника отсутствовала. В брюшной полости в 56 случаях выявлена свободная жидкость в количестве до 100 мл, которая определялась между петлями в виде анэхогенной полоски шириной 2-3 мм.
Изложенные выше ультразвуковые признаки нами расценивалась как признаки некупированного перитонита. У таких больных проводился ежесуточный ультразвуковой мониторинг для решения вопроса о дальнейшей тактике послеоперационного ведения.
Положительная ультразвуковая динамика (у 18 больных) характеризовалась уменьшением диаметра кишки, увеличением количества газов в просвете кишки. Визуализация газа в тонкой кишке являлась важным признаком, свидетельствующим о наличии перистальтических движений и улучшения процессов всасывания в кишке.
У другой группы больных (42 случая) на 4-5 сутки признаки СВДЖ наблюдались локально в одной или двух областях брюшной полости. Диаметр кишки в этих областях был увеличен и составил от 26 до 32 мм. Стенки тонкой кишки утолщены до 4-5 мм. Петли кишечника неподвижные, перистальтика отсутствовала (15 случаев) или была снижена (27 случаев). У 90,5% больных с данной ультразвуковой картиной раннего послеоперационного периода в «зонах риска» развились различные осложнения: остаточные абсцессы брюшной полости (17 случаев), несостоятельность анастомоза (8 случаев), нагноение раны (13 случаев).
У 17 больных при осложненном течении послеоперационного периода мы наблюдали ультразвуковые признаки прогрессирования перитонита. При дальнейшем динамическом наблюдении у данной категории больных отсутствовала положительная ультразвуковая динамика или имелась отрицательная динамика в виде прогрессирования СКН. Во всех случаях при неблагоприятном течении послеоперационного периода были проведены повторные оперативные вмешательства с целью санации брюшной полости.
Выделение различных вариантов послеоперационного течения перитонита позволило контролировать эффективность проводимой терапии, в ранние сроки выявить осложнения, требующие хирургического вмешательства. Для хирургов любые диагностические средства представляют интерес в той степени, в какой они позволяют определять необходимость применения тех или иных лечебных воздействий, включая хирургические. Применение УЗИ в послеоперационном периоде позволило установить наличие и степень выраженности функциональных изменений желудочно-кишечного тракта, что в свою очередь дает возможность использовать ультразвуковой метод диагностики для выявления показаний к повторным оперативным вмешательствам.
Исходя из наличия различных ультразвуковых вариантов послеоперационного течения перитонита и возможности прогнозирования дальнейшего течения воспалительного процесса по данным УЗИ нами рекомендована следующая тактика ведения больных в послеоперационном периоде.
Ультразвуковые данные за неосложненное течение перитонита в послеоперационном периоде свидетельствовали об эффективности проводимой терапии и не предполагало повторных оперативных вмешательств. Всем больным (26) при неосложненном течении послеоперационного периода проводилась консервативная терапия. Развитие осложнений у данной группы больных не выявлено. Средняя длительность послеоперационного периода составила 11,0 + 0,2 койко-дней.
При наличии ультразвуковой картины некупированного перитонита (у 77 больных) проводился ежесуточный ультразвуковой мониторинг с целью выявления зон повышенного риска по развитию осложнений и признаков прогрессирования перитонита.
Выявление в первые трое суток после операции признаков 2-3 стадии СКН, характерной для осложненного варианта течения послеоперационного периода, отсутствие положительной динамики или обнаружение хотя бы одного дополнительного ультразвукового признака перитонита, указывало на прогрессирование воспалительного процесса и свидетельствовало о необходимости повторной санации брюшной полости.
Ультразвуковые показания к повторным санациям брюшной полости были установлены 27 больным. Во всех случаях ультразвуковая картина выявленных изменений соответствовала данным оперативного вмешательства, и повторная санация брюшной полости была показана.
На основании выделения различных эхографических вариантов течения перитонита в послеоперационном периоде и различной тактики ведения больных в зависимости от ультразвуковой картины органов брюшной полости, нами разработан алгоритм ведения больных с перитонитом в послеоперационном периоде (рис. 1).
Обсуждение
Рекомендуемый алгоритм ведения больных с перитонитом может быть использован для ранней диагностики послеоперационного перитонита и выбора оптимальной тактики ведения больных в послеоперационном периоде в общехирургических отделениях лечебных учреждений. Предлагаемый алгоритм не является и не претендует на понимание однозначности рекомендаций. Любое действие хирурга в принятии решения по лечебно-диагностическим мероприятиям всегда является приоритетным, индивидуализированным по отношению к каждому больному и окончательным для врача-диагноста. Мы лишь предлагаем свое отношение к накопленному нами опыту работы с контингентом пациентов этого профиля и по возможности помогаем определиться с тактикой лечения.
Изучение результатов динамического ультразвукового исследования больных, оперированных по поводу перитонита, показало, что при своевременном и правильном его применении удается установить наличие и степень выраженности функциональных изменений желудочно-кишечного тракта, проследить за динамикой имеющихся изменений и тем самым контролировать эффективность проводимой терапии в послеоперационном периоде. В ранние сроки динамическое УЗИ позволяет выявить различные осложнения, требующие повторного оперативного вмешательства. Однако, в тех случаях, когда возможности УЗИ в получении нужной информации хирургу исчерпаны, необходимо об этом честно свидетельствовать и рекомендовать использование других (дополнительных) методов исследования, таких как КТ или лапароскопии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Алиев С.А. Психологические, морально-этические и деонтологические аспекты релапаротомии. //Хирургия. - 1998. - №5. - С.50-53.
- Гокиели Г.В., Сычев М.Д., Мамучишвили Н.К. Релапаротомии и лапаростомии с двойной декомпрессией кишечника и брюшной полости при лечении разлитого гнойного перитонита. //Воен.-мед. журнал. - 1994. - №5. - С.52-53.
- Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. - М.: Медицина, 1994. - 368с.
- Заверный Л.Г., Пойда А.И., Мельник В.М. Релапаротомия: опре-деление показаний и результаты. //Хирургия. - 1996. - №1. - С.66-69.
- Буянов В.М., Родоман Г.В., Лаберко Л.А. Хирургический перитонит. От единой классификации – к единой тактике лечения. //Росс. мед. журнал. - 1998. - №4. - С.3-10.
- Сандаков П.Я., Ершов О.Ю., Зубарева Н.А. и др. Возможность прогнозирования течения гнойного перитонита. //Уральское мед. обозр. Здравоохранение Башкортостана. - 1998. - №1. - С.82.
- Совцов С.А. Принципы формирования клинического диагноза при гнойном перитоните. //Тер. архив. - 1998. - № 4. - С.68-69.
- Буянов В.М., Ишутинов В.Д., Зинянова М.В., Титкова И.М. Ультразвуковое исследование в послеоперационном периоде. //2-й съезд асс. спец. УЗД в мед. - М., 1995. – С.28-30.
- Дергачев А.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний внутренних органов. Справочное пособие. - М.: Изд-во РУДН. - 1995. - 334 с.
- Охотников О.И. Сонографическая диагностика осложнений раннего послеоперационного периода. //2-й съезд ассоциации специалистов УЗД в медицине. - Москва, 1995. - 134с.
- Стыгар А.М., Янтовский Ю.Р. Ультразвуковая диагностика ранних послеоперационных осложнений. Состояние и пути совершенствования специалистов акушер - гинекологической помощи. - Ленинград, 1987. - С.98.
- Amodio C., Antico F., Zacarelli A. Plain radiographic examination and abdominal echography in intestinal occlusion syndrom. //Radiol. - Med. (Torino). - 1991, Mar. - 81(3). - P.286-292.
- Pracros J.P., Sann L., Genin G. et al. Ultrasound diagnosis of midgut volvulus: the "whirlpool" sign. //Pediatr. Radiol. - 1992. - 22(1). - P.18-20.
- Smet M.H., Marshal G., Ceulemans R. et al. The solitary hyperdynamic pulsating superior mesenteric artery an additional dynamic sonographic feature of midgud volvulus. //Pediatr. Radiol. - 1991. - 21(2). - P.156-157.
- Truona S., Arlt G., Pfinostan F., Schumpelick V. Importance of sonography in diagnosis of ileus. //Chirurg. - 1992, Aug. - 63(8). - P. 634-640.
- Uros Tristan J., Peres Candela V., Sanchis Solera L. et al. Volvolus of the small intestine. Contribution of abdominal echography to early diagnosis. //Chir. Pediatr. - 1992, Jan. - 5(1). - P.20-24.
- Бордаков В.Н. Диагностическая ценность инструментальных методов исследования в определении показаний к релапаротомии после неотложных операций на органах живота: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - СПб., 1997. - 20 с.
- Моторин В.Н. Комплексная лучевая диагностика послеоперационного перитонита: Автореф. дис… докт. мед. наук. - СПб, 1997. – 172с.
- Дорошев И.А. Ультразвуковое исследование в диагностике острой механической кишечной непроходимости: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - М., 1994. - 138 с.
- Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., Шестопалов А.Е. Синдром кишечной недостаточности в хирургии. - М.: Медицина, 1991.-240с.
Рис 1. Алгоритм ведения больных с перитонитом в послеоперационном периоде в зависимости от данных УЗИ.