Р. Г. Сахипов, И.М. Аглиуллин, М.М. Валеев, Амирова А. М., И. В. Музафаров, Т. В. Рябуха
ГБУЗ РБ Больница скорой медицинской помощи г. Уфа, отделение урологии
Варикоцеле – расширение вен семенного канатика, широко распространенное заболевание, обнаруживаемое у 16,2% обследованных пациентов. Среди больных страдающих бесплодием варикоцеле встречается в 40%.
Постоянный интерес к проблеме варикоцеле объясняется его частотой в популяции, неблагоприятным влиянием на сперматогенез и отсутствием четко определенной тактики лечения.
Предрасполагающими анатомическими факторами развития варикоцеле могут быть:
1) врожденная недостаточность клапанов яичковой вены
2) ущемление яичковой вены в аортомезентериальном пинцете
3) органический стеноз почечной вены
4) стеноз подвздошной вены
Роль клапанной недостаточности в развитии варикоцеле неоднозначна, многие авторы считают, что она является вторичной – вследствие повышенного давления в левой почечной вене. Это свидетельствует о неоднозначности причин возникновения варикоцеле, в том числе органной почечной венной гипертензии слева и клапанной недостаточности.
Согласно классификации предложенной Гольцайт различают три типа варикоцеле по гемодинамическим нарушениям: реносперматический рефлюкс, илиосперматический рефлюкс и смешанный вариант.
Первый реносперматический тип гемодинамических нарушений, характеризуется забросом венозной крови из почечной вены в яичковую, вследствии сдавления почечной вены или по причине недостаточности клапанного аппарата.
В первом случае компенсаторно осуществляется декомпрессия левой почечной вены при ее стенозе или сдавлении и операция по Иваниссевичу усугубляет гемодинамические нарушения в левой почке.
Операция Иваниссевича показана и эффективна при недостаточности клапанного аппарата яичковой вены.
Второй илиосперматический тип развивается вследствии обструкции вен несущих кровь в подвздошные вены (трамва паховой и подвздошной области).
У данной категории больных операция Иваниссевича неэффективна, так как не устраняет рефлюкс из подвздошных вен, что приводит к рецидиву заболевания.
Третий тип варикоцеле - смешанный развивается по реносперматическому и илиосперматическому вариантам. При этом типе гемодинамических нарушений операция Иваниссевича неэффективна.
Положительное влияние на сперматогенез оперативного лечения варикоцеле отмечено многими авторами. Предложено свыше 80 способов оперативного лечения, что свидетельствует об их несовершенстве, так как при всех видах операций отмечается высокий процент рецидивов. Даже после распространенной операции по Иваниссевичу рецидивы составляют до 40%, что указывает на не обоснованность выбора метода оперативного пособия.
Коррекция варикоцеле путем хирургической перевязки вен семенного канатика в модификации Иваниссевича и Паломо используется длительное время, однако рецидивы заболевания после этих операций составляют 15-20%, что явилось причиной разработки вмешательств, повышающие радикальность лечения.
В настоящее время проводятся операции сосудистых анастомозов, направленные на сохранение венозно рено-ковального анастомоза при венной почечной гипертензии,- проксимально тестикуло илиакальной и дистальной тестикулосафенный анастомозы.
Одним из основных критериев выбора того или иного вида оперативного вмешательства является сопоставление полученных результатов гемодинамики в почечных сосудах и яичковой вене.
В урологическом отделение БСМП с 1999 по 2007 гг было выполнено 68 операции по наложении дистального тестикулосафеного анастомоза. Всем больным перед операцией было проведено рутинные клинико-лабораторные обследования, исследования эякулята. Нарушения сперматогенеза характеризовались уменьшением двигательной функции сперматозоидов. При доплерографии почечных сосудов органической патологии выявлено не было. При доплер сканировании яичковой вены у всех больных выявлен второй тип гемодинамических нарушений или илиосперматиский рефлюкс, что послужило показанием для выполнения операции наложения дистального тистикулосафенного анастомоза.
Варикоцеле по определению Иваниссевича является анатомо-клиническим синдромом, характеризующееся венозным рефлюксом, вследствии недостаточности клапанов или гипертензии почечной вены или левой подвздошной вены. При определении показаний к оперативному лечению целесообразно проведение ультразвукового доплер сканирования почечных сосудов и яичковых вен.
Выполнение операции по Иваниссевичу целесообразно только при врожденной недостаточности клапанного аппарата. Данный вид варикоцеле устанавливается при клиническом исследовании больного в положении ортостаза и в клиностазе.