ЗАДАЧИ ЛЕЧЕНИЯ ПОЛОЖЕНИЕМ (постуральная коррекция)
Реабилитационные мероприятия следует начинать как можно раньше до образования устойчивого патологического состояния, развития выраженной мышечной спастичности, формирования патологических двигательных стереотипов, поз и контрактур. При очаговых поражениях головного мозга нарушения, сопровождающие центральные парезы (спастичность, контрактуры, болевой синдром), формируются, как правило, к 3-4-й неделе заболевания, что и определяет необходимость раннего применения реабилитационных методик.
Определить уровень снижения контроля над утраченными функциями вследствие мозговой катастрофы, помогают данные неврологического обследования врачом. Вследствие очагового поражения мозга происходят растормаживание рефлексов, более простые выходят из конструкции более высокого уровня и становятся основой для формирования более примитивных (патологических) образцов двигательной активности. Их активация запускает каскад нарушений тонусно-мышечных взаимодействий, которые и приводят к формированию позы Вернике-Манна.
Лечение положением (постуральная коррекция) проводится с целью:
- придания оптимального расположения туловища и конечностей для сохранения нормального дыхания, выделения, питания тканей;
- профилактики чрезмерной активации рефлекторных реакций с рецепторов сухожилий мышц, соединительной ткани, мышечных волокон, суставов;
- формирования и сохранения правильного представления о схеме тела, расположения центра тяжести и срединной оси.
Правильное позиционирование предупреждает развитие контрактур, болевого синдрома и патологических установок в конечностях и туловище. Таким образом, лечение положением проводится как с целью профилактики формирования позы Вернике-Манна, так и с целью терапевтического воздействия.
Показания и противопоказания к лечению положением
Лечение положением показано всем пациентам с двигательными (плегия, глубокий парез) и чувствительными нарушениями, а также пациентам с нарушением сознания.
Противопоказанием к проведению позиционирования может являться наличие у пациента психомоторного возбуждения, либо индивидуальные ограничения после оказания нейрохирургического пособия.
Условия правильного позиционирования и перемещения
Для обеспечения возможности проведения квалифицированного ухода, правильного позиционирования и перемещения пациента вокруг него должно быть достаточно свободного пространства. В условиях стационара пациент должен находиться на 3-х секционной функциональной кровати с электрическим или червячным приводом, оснащенной съемными бортиками. Доступ к кровати должен быть с обеих сторон. Рядом с кроватью должно находится кресло с высокой спинкой и регулируемыми подлокотниками. Кровать и кресло должны располагаться таким образом, чтобы вход в палату был ориентирован на пораженную сторону пациента. В непосредственной близости к пациенту должны также находиться прикроватный туалет, регулирующийся по высоте столик, тумбочка.
В домашних условиях подобный набор оборудования может быть несколько модифицирован, но соответствовать требованиям. Для правильного позиционирования необходимо достаточное количество подушек и валиков разной толщины, размера, мягкости. Рекомендуется использовать синтетические наполнители – синтепон, холлофайбер, силикагель. Наличие на подушках и валиках съемных чехлов позволит поддерживать их в чистоте.
Для придания телу пациента нужного положения ухаживающий должен владеть техникой правильного перемещения (трансфера) пациента. Это позволит избежать чрезмерных нагрузок со стороны ухаживающего персонала и родственников и сделает перемещение безопасным для пациентов и окружающих. Помимо этого, правильное перемещение пациента подразумевает определенное его участие в самом процессе перемещения (при наличии у него такой возможности), что позволяет пациенту продолжать обучаться управлять своим телом вне рамок занятия кинезотерапией.
ПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО СИДЯ
Масса тела пациента равномерно распределена на обе ягодицы. Плечо выносится вперёд и поддерживается подушкой. «Больная» рука поддерживается под локоть подушкой. Кисть не свисает. Нет перекоса таза (при необходимости под ягодицу с поражённой стороны подкладывается плоская подушка 1,5 – 2 см толщиной). «Больная» нога не развёрнута кнаружи.
ПЕРЕМЕЩЕНИЕ БОЛЬНОГО НА ПОСТЕЛИ В СТОРОНУ
- Больной лежит на спине, ноги согнуты в коленных суставах и опираются на стопы.
- Помощник вначале одной рукой направляет колени больного вниз, поворачивая ноги с опорой на пятки, а другой рукой приподнимает таз больного и перемещает его в сторону. Затем при помощи подушки перемещает плечи больного в сторону до тех пор, пока туловище не выпрямится
ПАССИВНОЕ ПЕРЕКАТЫВАНИЕ ЧЕРЕЗ ЗДОРОВУЮ СТОРОНУ
- Парализованная нога больного согнута в коленном суставе, руки соединены вместе.
- Помощник перекатывает больного, держа его за плечо и бедро.
Внимание! Нельзя тянуть больного за руку!
АКТИВНОЕ ПЕРЕКАТЫВАНИЕ ЧЕРЕЗ ЗДОРОВУЮ СТОРОНУ
Больной держит руки сведенными вместе, переносит парализованную ногу через здоровую, начиная от бедра.- Помощник придерживает больного за парализованное бедро и стопу (Рис.Б)
- 4.4 Пассивный переход из положения лежа в положение сидя через больную сторону 1. Больного в положении с согнутыми коленями перекатывают через парализованную сторону.
При переходе в положение сидя пациент своей вытянутой здоровой рукой опирается о край кровати. Через парализованную сторону нельзя усаживать пациента, у которого болит плечо или тугоподвижен плечевой сустав парализованной руки. В таких случаях описанный прием перевода больного из положения лежа в положение сидя осуществляется через здоровую сторону пациента.
АКТИВНЫЙ ПЕРЕХОД ИЗ ПОЛОЖЕНИЯ ЛЕЖА В ПОЛОЖЕНИЕ СИДЯ ЧЕРЕЗ БОЛЬНУЮ СТОРОНУ
Больной лежит на парализованной стороне. Для того, чтобы сесть, он сам спускает ноги на пол и затем опирается на край кровати своей здоровой рукой.- Помощник в это время поддерживает бедро пациента и направляет плечо на здоровой стороне кверху.
Внимание! Если у больного нет совсем никаких движений в парализованной руке, то ему легче садиться через здоровую сторону.
СИДЕНИЕ В ПОСТЕЛИ СО СПУЩЕННЫМИ НА ПОЛ НОГАМИ
Больной сидит, опираясь на подложенную под спину подушку. Туловище выпрямлено. Голова находится в свободном положении, не поддерживается. Ноги согнуты в тазобедренных суставах под углом 90 градусов, вес равномерно распределен на обе ягодицы, стопы стоят на полу.- Руки вытянуты вперед, всей длиной опираются на прикроватный столик
ПАССИВНОЕ ПЕРЕМЕЩЕНИЕ СО СТУЛА В ПОСТЕЛЬ
Помощник стоит перед больным. Он обхватывает больного с его здоровой стороны за плечо, а с больной стороны поддерживает таз пациента, удерживая при этом выпрямленную парализованную руку больного между своим плечом и туловищем (Рис.А). Колено парализованной ноги больного зажато между коленями помощника (Рис.Б).- Помощник приподнимает таз пациента и направляет его плечи вперед и вниз, перенося вес тела больного на носки его стоп, а затем и круговым движением перемещает больного по направлению к постели и усаживает его на нее.
АКТИВНОЕ (С ПОМОЩЬЮ) ПЕРЕМЕЩЕНИЕ СО СТУЛА В КРЕСЛО-КАТАЛКУ
Больной спускает ноги на пол и ставит их так, чтобы стопы находились на одной вертикали с коленями. Он вытягивает сцепленные руки и наклоняет вперед туловище- Для облегчения наклона больного впереди него ставится табуретка, на которую пациент может при вставании опереться вытянутыми руками. Больной отрывает ягодицы от стула (постели), переносит вес тела вперед таким образом, что его голова оказывается впереди ступней, разворачивает туловище и самостоятельно перемещается в кресло-каталку.
- Помощник удерживает больного за бедра и направляет движения, обеспечивая их плавность.
САМОСТОЯТЕЛЬНОЕ ПЕРЕДВИЖЕНИЕ СО СТУЛА ИЛИ ПОСТЕЛИ В КРЕСЛО-КАТАЛКУ
Больной наклоняет туловище и вытягивает руки вперед. Затем он отрывает ягодицы от стула и встает на ноги. После этого он через свою здоровую сторону разворачивает туловище и перемещается по направлению к креслу-каталке, садясь в него.
Внимание! Если пациент легко может потерять равновесие, то во время выполнения описанного приема своей здоровой рукой он должен держать не парализованную руку, а наиболее удаленный от него подлокотник кресла-каталки.
СИДЕНИЕ В КРЕСЛЕ-КАТАЛКЕ
Больной сидит, опираясь на подушку, расположенную под поясничной областью. Руки вытянуты вперед, предплечья лежат на столе. Стопы находятся в горизонтальном положении, опираются о пол или стоят на специальной подставке.
ВСТАВАНИЕ ИЗ ПОЛОЖЕНИЯ СИДЯ
Пациент наклоняет туловище, вытягивает сцепленные руки вперед и опирается ими на поставленную перед ним табуретку так, чтобы голова оказалась впереди стоп, после чего приподнимается.- Помощник стоит на стороне парализованных конечностей и поддерживает больного, при этом одна его рука расположена на здоровой стороне в области тазобедренного сустава, а другая поддерживает (страхует) колено парализованной ноги больного
УКЛАДКИ В ПОСТЕЛИ
Правильное применение укладок, то есть придание больному специальных положений в постели, помогает предотвратить возникновение у него повышенного тонуса мышц, формирование мышечно-скелетных деформаций и развитие расстройств кровообращения и пролежней. Наряду с этим, укладки больного в постели в правильном положении с обеспечением определенного объема движений способствуют восстановлению импульсации от мышц, временно исчезающей после инсульта.
Во всех случаях при проведении укладок постель должна быть совершенно ровной. При лечении положением особое внимание следует обращать на то, чтобы на стороне паралича вся рука и ее плечевой сустав находились на одном уровне в горизонтальной плоскости во избежание растяжения сумки плечевого сустава под действием веса конечности. Такое перерастяжение приводит к возникновению болей. Желательно периодически укладывать кисть выше уровня плеча (ладонь повернута вверх или вниз), что облегчает кровообращение и предупреждает отек кисти. Правильное положение пациента в постели следует постоянно контролировать и менять каждые 1,5-2,5 часа. 
Укладки применяются в остром периоде болезни, когда пациент сам не может поменять позу. Укладки применяются в различных исходных положениях больного: на спине, на здоровом боку, на больном боку и (реже) - на животе.
- Голова пациента находится на плоской невысокой подушке, плечи также поддерживаются подушкой. Парализованная рука выпрямлена локте и лучезапястном суставе, отведена от туловища на небольшое расстояние (10-15см) и лежит на подушке ладонью вниз, пальцы выпрямлены.
- Парализованная нога чуть согнута в коленном суставе, бедро парализованной ноги поддерживается небольшой подушкой, чтобы избежать наружного разворота ноги при опускании таза.
УКЛАДКИ НА БОКУ
Такие укладки не вызывают усиления спастичности. Их следует применять во всех возможных случаях.
Укладка на боку на здоровой стороне, первый вариант
Голова пациента лежит на плоской подушке. Парализованная рука согнута в локтевом суставе, ладонью вниз пальцы выпрямлены. Рука укладывается на подушку. Больная нога согнута в коленном и тазобедренном суставах и также уложена на подушку.
Укладка на боку на здоровой стороне, второй вариант
Голова пациента поддерживается в удобном положении на одной линии с туловищем плоской подушкой.уловище слегка повернуто вперед. Парализованная рука согнута в плечевом суставе до угла 90 градусов и вытянута вперед. Парализованная рука лежит на подушке ладонью вниз. Парализованная нога, слегка согнутая в коленном и тазобедренном суставах, уложена на подушку. Здоровая рука находится в удобном для больного положении, а здоровая нога разогнута в тазобедренном и коленном суставах.