Антикоагулянты – это лекарственные средства, препятствующие тромбообразованию за счет воздействия на плазменные факторы свертывания крови. Антикоагулянты в основном тормозят появление нитей фибрина и способствуют прекращению роста уже возникших тромбов, противодействуя влиянию тромбина на фибрин. Они также усиливают воздействие на тромбы эндогенных фибринолитических ферментов.
Антикоагулянты делят на две группы: а) антикоагулянты прямые – (т. е. взаимодействующие непосредственно с факторами свертывания крови), эффективные in vitro и in vivo; б) антиакоагулянты непрямые (антагонисты витамина К) – длительного действия, действуют только in vivo и после латентного периода.
К антикоагулянтам прямого действия относят гепарин, который может быть нефракционированным (НФГ) и фракционированным (низкомолекулярным) – (НМГ), а также селективные ингибиторы тромбина прямого действия. Кроме того, к прямым антикоагулянтам относят фондапаринукс натрия – синтетический препарат, обладающий сходным с гепарином действием.
В исследованиях новых пероральных антикоагулянтов была продемонстрирована как минимум сравнимая с варфарином эффективность в отношении профилактики инсульта и артериальных тромбоэмболий, преимущество в безопасности в виде снижения риска геморрагического инсульта, а также тенденции к снижению смертности. На этом основании новые пероральные антикоагулянты рассматриваются в целом как предпочтительные по отношению к антагонистам витамина К у большинства больных с неклапанной ФП, согласно проведенным на данный момент клиническим исследованиям. В связи с все еще ограниченным опытом применения этих препаратов настоятельно рекомендуется строго придерживаться одобренных показаний и проводить тщательный постмаркетинговый мониторинг. Новые пероральные антикоагулянты не требуют подбора дозы по результатам специфических коагуляционных тестов (в отличие от МНО при назначении антагонистов витамина К). Неспецифические коагуляционные тесты можно использовать для проверки наличия антикоагулянтного действия (а не его выраженности как таковой). Эти тесты не следует использовать для коррекции дозы новых пероральных антикоагулянтов. Для дабигатрана целесообразно использовать тесты, непосредственно отражающие ингибирование тромбина (экариновое время свертывания и тромбиновое время свертывания), также можно измерять активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).
Применение антикоагулянтов при тромбозе глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии у терапевтических больных. Показания к профилактическому применению антикоагулянтов у терапевтических больных изучены недостаточно. Рекомендуется профилактическое назначение гепарина у больных с ишемическим инсультом и при наличии таких факторов риска как: ИМ, тяжелая сердечная и дыхательная недостаточность, злокачественные опухли и т. д. Назначается НФГ п/к по 5000 ЕД 2–3 раза/сут. в течение 1–2 недель или НМГ на тот же срок. В терапии тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) применение антикоагулянтов является обязательным. Лечение начинают с назначения НФГ по схеме: внутривенно – болюс 80 ЕД/кг, затем инфузия 18 ЕД/кг/ч (но не менее 1250 ЕД/ч) в течение 48 часов, с подбором дозы, поддерживающей значение АЧТВ в 1,5–2,5 раза выше по сравнению с нормальным значением этого показателя для лаборатории данного лечебного учреждения. Если проведение постоянной инфузионной терапии гепарином обеспечить не возможно, допустимо применение гепарина в виде п/к инъекций по схеме: внутривенно – болюс 3000–5000 ЕД, затем п/к 250 ЕД/кг, далее по 250 ЕД/кг 2 р/сут. с подбором дозы по значению АЧТВ. Продолжительность гепаринотерапии должна быть не менее 7 суток. При ТГВ и ТЭЛА (кроме тяжелой формы) допустимо применение вместо НФГ НМГ в виде п/к инъекций.
Антикоагулянты непрямого действия назначают одновременно с гепарином за 3–4 дня до его отмены, начиная с минимальных терапевтических доз. Так, варфарин назначают в начальной дозе 2,5–5 мг/сут. Гепарин отменяют при достижении уровня МНО = 2,0–3,0, сохраняющегося в течение двух последовательных дней. Продолжительность терапии АНД после эпизода ТГВ и ТЭЛА зависит от сохранения факторов риска и причин возникновения тромбозов и должна составлять от 3 месяцев до пожизненного приема препарата.